Kortikoidy, co to je?
Co jsou kortikoidy? Kortikoidy jsou syntetické látky s vystupňovaným protizánětlivým účinkem a jsou v medicíně používány již několik desítek let. Kortikosteroidy působí po celkovém podání (například ústy či formou injekce) nebo po podání lokálním, a to buď na sliznici, nebo na kůži (kortikosteroidní dermatologika). Když se kortikoidy aplikují na nosní sliznici, tak mají výrazný protizánětlivý účinek, snižují překrvení a vedou ke snížení sekrece. U neinfekčních onemocnění, například u alergické rýmy, kortikoidy mají účinek nejen léčebný, ale při včasném podání též účinek preventivní.
Kortikosteroidy napodobují účinky hormonu kortizolu přirozeně produkovaného nadledvinkami. Fungují tak, že snižují zánět a potlačují imunitní reakci těla, a léčí tak širokou škálu onemocnění, včetně astmatu, alergií, ekzému, autoimunitních onemocnění, jako je lupus a Crohnova choroba, a bolestivých onemocnění kloubů. Kortikosteroidy jsou dostupné v různých formách, jako jsou pilulky, krémy, inhalátory a injekce, a používají se pod lékařským dohledem kvůli jejich potenciálním vedlejším účinkům při dlouhodobém užívání nebo užívání ve vysokých dávkách. Využívají se i ve veterinární praxi a můžete se tak setkat i s kortikoidy pro psa.
Účinky kortikoidů
Snižují zánět
Jsou to silné protizánětlivé léky, které zmírňují otoky, zarudnutí a bolest.
Potlačují reakci imunitního systému
Kortikosteroidy zklidňují hyperaktivní imunitní systém, což je prospěšné při autoimunitních onemocněních, kdy tělo napadá samo sebe.
Běžné použití kortikoidů
Kortikosteroidy se předepisují pro různé zánětlivé a autoimunitní onemocnění, jako jsou:
- Astma a CHOPN;
- Alergické reakce a senná rýma;
- Ekzém a lupénka;
- Zánětlivá onemocnění střev, jako je Crohnova choroba a ulcerózní kolitida;
- Lupus a další poruchy pojivové tkáně;
- Roztroušená skleróza;
- Bolestivé a zanícené klouby, svaly a šlachy.
Formy kortikosteroidů
Tyto léky se dodávají v mnoha formách, aby vyhovovaly různým onemocněním:
- Orální: Pilulky, tablety a kapsle.
- Lokální: Krémy, masti, pleťové vody a gely na kůži.
- Inhalační: Nosní nebo ústní spreje do dýchacích cest.
- Injekční: Injekce do kloubů nebo intravenózní podání.
- Rektální: Klystýry nebo čípky.
Důležité informace
Nutný recept
Většina kortikosteroidů vyžaduje lékařský předpis.
Možné nežádoucí účinky
Dlouhodobé užívání nebo užívání ve vysokých dávkách může vést k významným nežádoucím účinkům ovlivňujícím zdraví kostí, hladinu cukru v krvi, krevní tlak a náladu.
Krátkodobé užívání
Lékaři často předepisují kortikosteroidy na co nejkratší možnou dobu, aby minimalizovali rizika.
Vliv na infekci
Potlačením zánětu mohou kortikosteroidy také snížit schopnost těla bojovat s infekcemi.
Rizika a nežádoucí účinky
Kortikoidy vzhledem ke svému vlivu na imunitu (mají takzvaný imunosupresivní účinek, tedy snižují imunitu) jsou nevhodné u akutních i chronických infekcí a jejich lokální nebo celkové podání je v takových případech možné pouze na základě rozhodnutí lékaře. Po jejich aplikaci se mohou vzácně objevit projevy přecitlivělosti na přípravek (pálení v místě aplikace, podráždění nosní sliznice, kýchání, sucho v ústech). Dalšími možnými nežádoucími účinky jsou zarudnutí tváří, kožní vyrážka, vzácně pak může dojít ke zhoršení nitroočního tlaku (u pacientů se zeleným zákalem), výjimečně může dojít (po dlouhodobé aplikaci) k proděravění nosní přepážky.
Nebezpečí u kortikoidů
Mezi nežádoucí účinky patří euforie, buvolí hrb (buffalo hump), měsíčkovitý tvar obličeje, červené tváře, hypertenze, břišní tuk, ztenčení kůže, tenké ruce a nohy, špatné hojení ran, lehčí pohmožděniny. K dalším příznakům se řadí řídnutí kostí, hyperglykémie, negativní dusíková bilance, infekce, zvýšená chuť k jídlu a s tím spojený přírůstek na váze. Pacient léčený kortikosteroidy opakovaně či dlouhodobě patří do trvalé (dispenzární) péče odborného lékaře.
Dávky by v principu měly být vždy na začátku léčby vysoké, až razantní, aby vedly rychle ke srovnání vadné regulace imunitního systému a dostaly chorobu pod kontrolu. Poté by se mělo postupně klesat až na nejnižší možné dávky, které nemají téměř žádné vedlejší účinky, ale ještě udrží onemocnění pod kontrolou. K těmto dávkám se lze nejlépe propracovat přidáním dalšího léčiva s podobným (synergistickým) účinkem, ale se zcela odlišným spektrem vedlejších účinků. To je obecná praxe vedení léčby pro autoimunitní onemocnění. Je chybou, zůstává-li pacient na léčbě steroidy ve vysokých dávkách, přestože není vidět klinický účinek. Pak jeho choroba není pod kontrolou a pacient může mít vážné vedlejší účinky.
Dlouhodobé užívání kortikoidů
Podávání kortikoidů opakovaně či dlouhodobě není při správné strategii a dobré spolupráci pacienta a lékaře tak nebezpečné, jak se dosud v laických i lékařských kruzích mnohde traduje. Domníváme se, že pacient by měl být o této léčbě zevrubně informován, aby mohl s lékařem dobře spolupracovat, a lékař by měl dobře znát taktiku léčby. Dávky steroidů mohou být často po stabilizaci stavu velmi nízké, většině vedlejších účinků lze včas předcházet.
Kortikoidy a slunce
Kortikoidy, ať už lokální ve formě mastí a krémů nebo orální tablety, obvykle nezpůsobují zvýšenou citlivost na slunce, ale vystavení slunci může zhoršit ztenčení kůže (atrofii) a další vedlejší účinky dlouhodobého nebo vysoko dávkového užívání lokálních steroidů. V případě užívání kortikoidů je nezbytné chránit pokožku před sluncem používáním opalovacího krému, ochranného oblečení a vyhýbáním se dlouhodobému slunění, aby se těmto vedlejším účinkům předešlo nebo se zmírnily.
Interakce kortikoidů se slunečním zářením
Zrychlená atrofie pokožky
Vystavení slunci může zhoršit ztenčení kůže (atrofii) způsobené lokálními kortikosteroidy, čímž se kůže stává křehčí a náchylnější ke striím a průsvitnému vzhledu.
Hyperpigmentace
Dlouhodobé užívání lokálních kortikosteroidů, zejména na obličeji, může někdy vést ke změnám na kůži, jako je hyperpigmentace i bez slunce. Vystavení slunci ve spojení s těmito změnami se může tento účinek ještě více zhoršit.
Doporučení pro ochranu
- Opalovací krém: Na oblasti, které nejdou zakrýt oblečením naneste širokospektrální opalovací krém (UVA a UVB).
- Ochranné oblečení: Noste vhodné ochranné oblečení, jako jsou klobouky a oblečení s dlouhým rukávem, abyste chránili pokožku před sluncem.
- Omezte vystavení slunci: Minimalizujte vystavení přímému slunci, zejména během nejsilnějšího slunečního svitu.
Důležité informace
Riziko nežádoucích účinků, jako je atrofie, je vyšší u silných steroidů a zvyšuje se jejich dlouhodobým užíváním.
Vysokoúčinné lokální steroidy by se neměly aplikovat na obličej denně déle než měsíc.
I když kortikoidy samy o sobě obvykle nezpůsobují fotosenzitivní reakci, je zásadní používat ochranu před sluncem pro celkové zdraví pokožky a zmírnění nežádoucích účinků steroidů na pokožku.
Proč se používají kortikoidy na ekzém
Léčebný účinek kortikoidů u ekzémů spočívá v jejich protizánětlivé (antiexsudativní) aktivitě, včetně složky cévní (vazokonstrikční) a imunosupresivní, a aktivitě antimitotické. Protizánětlivá aktivita kortikosteroidu je nespecifická – v místě aplikace tlumí akutní i chronické zánětlivé dermatózy. Množství kortikoidů, které muže být absorbováno přes kůži, nestačí obvykle k tomu, aby vyvolalo takové nežádoucí účinky jako jejich systémová aplikace. Případné nežádoucí účinky při krátkodobé aplikaci bývají nezávažné a přechodné, někdy vyvolané nevhodnou volbou lékové formy pro určitého pacienta.
Kortikosteroidy se z mastí vstřebávají pomalu, ale penetrují do hlubších vrstev kůže. Doporučují se proto aplikovat na chronické dermatózy, například na chronické ekzémy a dermatitidy a chronické formy psoriázy. Masti nejsou vhodné pro aplikaci na velké plochy kůže a v teplých ročních obdobích ani na dermatózy s akutnější zánětlivou složkou a zvýšenou produkcí mazu. Mastné krémy se chovají v podstatě jako masti, kůži promašťují, jsou vhodné pro chronické a subakutní zánětlivé dermatózy. Nemastné krémy obsahují velké množství vody, po nanesení na kůži nemastí a nemají okluzivní účinek. Odpařováním vody z krému působí chladivě a protizánětlivě. Proto jsou vhodné pro akutní zánětlivé i lehce mokvající dermatózy (včetně seboroické dermatitidy), lze je aplikovat i na intertriginózní lokalizace. Lotiony jsou tekuté emulze obsahující málo tukových látek. Působí chladivě, jsou dobře smývatelné, nebrání odpařování vody, nemají žádný okluzivní účinek. Vhodné jsou pro léčbu akutních zánětlivých dermatóz, i mokvajících, a pro aplikaci na přechody kůže a sliznic. Gely obsahují látky, které působením vody bobtnají a vytvářejí dobře roztíratelná vehikula pro kortikosteroidy. Při kontaktu s povrchem kůže se gely rychle rozkládají a účinná látka se vstřebává podobně jako z vodných roztoků. Odpařování vody vede k ochlazování povrchu kůže. Kortikosteroidy v gelech jsou vhodné pro akutnější zánětlivé dermatózy a pro aplikaci do vlasů. Po opakované aplikaci mohou způsobit odmaštění a přesušení kůže. Alkohol-vodné roztoky jsou určeny k aplikaci do kštice a na lokality, kde není žádoucí aplikace mastných vehikul. Mají nadměrně vysoušecí a odmašťující účinek. Alkohol může primárně kůži dráždit, a proto se nehodí k aplikaci na akutnější mokvající i nemokvající dermatózy. Roztoky s kortikosteroidy se aplikují zásadně jen na menší plochy, při jejich aplikaci do intertriginózních lokalizací je nutné zajistit odpaření alkoholové části roztoku. Pěny jsou nemastné emulze typu o/v, kortikosteroidy se z nich dobře vstřebávají, jsou vhodné pro aplikaci na ochlupená místa kožního povrchu a do intertriginózních lokalizací. Spreje jsou roztoky aplikované pomocí tlakové pumpičky, jejich účinek je povrchový, ale kortikosteroidy se z nich dobře vstřebávají. Jsou vhodné pro aplikaci na větší plochy kůže. V současné době není u nás registrován žádný kortikosteroid v aerodisperzní lékové formě pro aplikaci na kůži.
Kortikoidy na astma
Inhalační kortikosteroidy jsou hlavním lékem u většiny případů nekontrolovaného astmatu pro svůj silný protizánětlivý účinek. Doporučenou alternativou jsou dnes již jen antileukotrieny (Singulaire), možné je i užití kromanů (Tilade) a teofylinů (Eufyllin). U správně léčených astmatiků kortikoidy dobře zajišťují hlavní cíl léčby, kterým je dosažení a udržení kontroly projevů této dříve svízelné nemoci. Astma však neléčí ve smyslu ovlivnění jeho dlouhodobého přirozeného vývoje.
Na účinnou kortikoidní léčbu má značný vliv inhalační systém. Některé oblíbené inhalační systémy jsou dnes již zastaralé. Jde zejména o systém Diskus u preparátů Seretide či Flixotide, který generuje částice velkých rozměrů s nežádoucím dopadem zejména na osud léku v dýchacích cestách. Optimální velikost částic, klíčovou pro správnou distribuci léku v dýchacích cestách a uložení léku v plicích, prokazují sprejové systémy, například systém Modulite (Combair).
Combair
Přípravek Combair je kombinovaný roztok k inhalaci v tlakovém obalu, který obsahuje dvě léčivé látky, jenž jsou vdechovány ústy a vstupují tak přímo do plic. Je určen pouze pro dospělé pacienty.
Combair obsahuje dvě léčivé látky:
- Beklometason dipropionát: Patří do skupiny léčiv, která se nazývají kortikosteroidy a má protizánětlivé účinky, snižuje otoky a podráždění v plicích.
- Formoterol dihydrát: Patří do skupiny léčiv inhalační β2-mimetika s dlouhodobým účinkem. Uvolňuje hladké svaly v dýchacích cestách a usnadňuje nádech a výdech.
Kombinace těchto dvou účinných látek usnadňuje dýchání tím, že odstraňuje dušnost, sípání a kašel u pacientů s astmatem nebo s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a také pomáhá zabránit rozvoji příznaků astmatu.
Astma Combair je určen pro pravidelnou udržovací léčbu astmatu u dospělých pacientů, u kterých:
- astma není dostatečně kontrolováno inhalačními kortikosteroidy a bronchodilatancii s krátkodobým účinkem podle potřeby
- astma dobře reaguje na léčbu jak kortikosteroidy, tak dlouhodobě působícími bronchodilatancii
CHOPN Combair lze také používat k léčbě příznaků těžké chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) u dospělých pacientů. CHOPN je chronické onemocnění dýchacích cest v plicích, které je způsobeno především kouřením cigaret.
Medrol
Medrol je obchodní název léku obsahujícího účinnou látku methylprednisolon. Jedná se o kortikosteroid, který má silné protizánětlivé, imunosupresivní a antialergické účinky. Používá se k léčbě široké škály onemocnění, jako jsou revmatická, alergická, kožní, oční a plicní onemocnění, a také při nedostatečnosti nadledvin. Medrol se podává v tabletách, ale existují i injekční formy (Solu-Medrol, Depo-Medrol).
Na co jsou kortikoidy v injekcích
Injekce na uvolnění svalstva páteře. Epidurální injekce steroidů, spinální kortikosteroidy injekce i spinální injekce steroidů snižují bolesti způsobené otokem nebo zánětem kolem páteře. Zlepšují fyzické funkce pacientů s nikdy nekončící bolestí v dolní části zad nebo s ischiasem. Komplikace u této aplikace kortikoidů jsou vzácné, ale i zde existují možná rizika.
Kortikoidová injekce se aplikuje také u endokrinních poruch, u revmatického onemocnění, poruch tvorby kolagenu, dermatologických onemocnění, u těžkých nebo život ohrožujících alergických stavů, u očního onemocnění, například herpes zoster, dále u gastrointestinálního onemocnění, u onemocnění dýchacích cest, u hematologických poruch, u onkologických onemocnění a také u edematózních stavů.
Injekce do kolene
Injekce kortikosteroidů do kolena poskytují silné protizánětlivé účinky, které mohou významně snížit bolest a otok způsobený onemocněními, jako je osteoartróza, a často poskytují úlevu na několik týdnů nebo měsíců. Zákrok obnáší očištění a znecitlivění kůže, zavedení jehly do kloubu a injekční aplikaci léku, někdy s pomocí ultrazvuku nebo rentgenu. I když jsou tyto injekce obecně účinné, frekvence těchto injekcí je omezena, aby se zabránilo poškození kolenního kloubu, obvykle ne více než třikrát nebo čtyřikrát ročně.
Účinky injekce kortikosteroidů
Snížení zánětu
Kortikosteroidy napodobují přirozený kortizol v těle, aby potlačily zánět a mírnily bolest, otok a citlivost spojenou s onemocněními kloubů.
Úleva od bolesti a tlaku
Kortikoidová injekce může pomoci uvolnit tlak v kloubu, což přispívá k úlevě od bolesti.
Průběh zákroku
1. Příprava
Kůže nad místem injekce se očistí a často se použije lokální anestetikum ke znecitlivění oblasti a poskytnutí okamžité, dočasné úlevy.
2. Injekce
Jehla se zavede přímo do kolenního kloubu, aby se podal kortikosteroidní lék.
3. Péče po injekci
Aplikuje se lehký obvaz nebo náplast. Pacientům se obvykle doporučuje chránit postižené místo před těžkou námahou jeden nebo dva dny a v případě potřeby použít led.
Výhody injekce do kolena
- Účinné pro úlevu od středně silné až silné bolesti kloubů, citlivosti a ztuhlosti.
- Může poskytnout trvalou úlevu od bolesti po dobu několika týdnů nebo měsíců.
Rizika a nežádoucí účinky
Časté nežádoucí účinky
Může se objevit dočasné zarudnutí a horkost v obličeji nebo na hrudi.
Dočasná bolest nebo otok
U některých lidí se objeví dočasné vzplanutí bolesti a zánětu, které obvykle odezní do 48 hodin.
Zvýšení hladiny cukru v krvi
U lidí s cukrovkou mohou injekce kortikosteroidů dočasně zvýšit hladinu cukru v krvi.
Méně časté komplikace
I když jsou vzácné, mezi rizika patří infekce kloubů, poškození nervů nebo poškození blízkých šlach.
Zhoršení stavu kloubů
Opakované nebo nadměrné užívání steroidních injekcí může vést k poškození chrupavky a kostí, což může způsobit trvalé poškození kloubů.
Důležité informace
Limity četnosti
Aby se zabránilo poškození kloubů, injekce se obvykle omezují na tři nebo čtyři ročně.
Není to lék
Injekce kortikosteroidů léčí příznaky, ale nemění základní průběh artritidy.
Pro koho jsou vhodné
Tyto injekce se často používají u pacientů s artritickými příznaky, kteří ještě nejsou kandidáty na operaci, jako je totální endoprotéza kloubu.
Mast s kortikoidy
Při aplikaci kortikoidů na kůži v podobě mastí platí, že jsou vstřebávány více. V žádném případě si neměňte dávkování kortikoidů. Vždy důvěřujte lékaři, protože nikdy nevíte, v jaké míře různé kortikoidní molekuly působí. Pokud se u vás objeví zvlášť závažné nežádoucí účinky při používání kortikoidů, obraťte se na svého ošetřujícího lékaře. Ten odborně posoudí váš stav a v případě potřeby dávkování upraví. Kortikoidní léky mají výrazné účinky a pomáhají často tam, kde jiná léčba selhává. Bez nich se proto často neobejdeme, ale měli bychom znát i jejich nežádoucí účinky.
Kortikoidy u dětí
Ať už jsou negativa jakákoliv, pamatujte, že kortikoidy jsou jedny z nejlepších léků, co se týče doby začátku působení. Na rozdíl od jiných léků, které se používají na léčbu autoimunitních chorob (například imunosupresiva), nepatří mezi ty léky, jejichž nástup účinku je delší (obvykle začínají účinkovat až po třech měsících). Kortikoidy však začnou účinkovat již během prvního týdne. Pokud v případě onemocnění vašeho dítěte existuje i jiná alternativa léků, je nasnadě ji zvážit. Pokud však jiná varianta není, budete se muset smířit s kortikoidy, které vám nabídl lékař. Spousta lidí se vyděsí, když uslyší, že na své onemocnění berete kortikoidy. Ještě větší množství lidí ale pobouří, když zjistí, že jsou těmito medikamenty léčeny vaše děti. Pokud nejde o nadměrně závažnou chorobu, používají se tyto léky u dětí především při dermatologických ekzémech. Léčivá látka je v tomto případě obsažená v masti, kterou se postižené místo potírá.
Kortikoidy v těhotenství
Každá žena, která má od lékaře doporučeno kortikoidy používat, zvažuje, zda případné riziko nežádoucích účinků těchto látek podstoupí. Hlavní důvod, proč se kortikoidy v těhotenství používají, je zlepšení plicní ventilace předčasně narozených dětí – tyto látky dokážou pozitivně ovlivnit zrání tkání, zejména plic. Podle řady studií se jeví používání kortikosteroidů pozitivní i proto, že snižuje riziko dětské mozkové obrny nebo zlepšuje IQ, tyto důsledky však nejsou primárním důvodem, proč se používají. Kortikoidy mají nesporný přínos v případě žen, které trpí častými potraty – jsou jim tedy podávány v prvních týdnech těhotenství. Stejně tak je terapie kortikoidy nenahraditelná ve chvíli, kdy hrozí předčasný porod – i přes negativní důsledky pomohou dítěti dříve uzrát, což zvyšuje pravděpodobnost normálního vývoje v budoucnu.
Foto: © Lê Huỳnh Bộ