Co znamená voda na plicích
Prostor mezi plícemi a hrudní stěnou je za normálních okolností vyplněn vzduchem. To vytváří ideální podmínky pro to, aby se plíce mohly během dýchacích pohybů stahovat a roztahovat. Je-li vzduch nahrazen tekutinou, tlak v dutině se zvýší a tlačí na plíce, které se smrští, což znemožní efektivní nádech.
Příčiny vody na plicích
Příčin vzniku vody na plicích je několik:
- zápal plic – postižení pleurální dutiny (pleury) vzniká jako komplikace těžkého zápalu, kdy se zánětlivý proces z plic rozšíří do okolí, a tedy i na pleuru – pak hovoříme o pleuritidě, zánětu poplicnice či pohrudnice;
- zánět srdečního svalu – zánět se šíří ze srdce na osrdečník a dále na poplicnici;
- nádory pleury;
- nádory plic, které se šíří na pleuru;
- těžká podvýživa – tato příčina není v našem státě příliš častou příčinou vody na plicích; v podstatě jde o to, že při podvýživě je v krvi málo bílkovin, které krevní tekutinu pomáhají udržovat v cévách (hraje v tom roli takzvaný onkotický tlak). Je-li bílkovin v krvi málo, začne krevní tekutina unikat mimo cévy. Vznikají tak podkožní otoky, voda se nachází v břiše i na plicích;
- nemoci ledvin – některé nemoci ledvin s sebou nesou vysoké ztráty bílkoviny močí, takže nastává podobný stav jako u těžké podvýživy;
- azbestóza – tato nemoc je způsobena krystalky azbestu; tyto extrémně ostré částice se mohou po vdechnutí přes plicní tkáň dostat až do pleurální dutiny a tam dráždit buňky pleury. Dlouhodobé dráždění azbestem ovlivňuje vznik zhoubného nádoru mezoteliomu;
- úraz hrudníku – při úrazu hrudníku může dojít ke krvácení do pleurální dutiny nebo k úniku mízy (lymfy) z roztrženého velkého hrudního mízovodu. Při krvácení z cév bude tekutina obsahovat červené krvinky (hemotorax), při poranění mízovodu bude tekutina obsahovat mízu obsahující vyšší obsah cholesterolu (chylotorax).
Zánětlivým výpotkem mohou být provázena i mnohá onemocnění zažívacího ústrojí (hnisání pod bránicí, takzvaný subfrenický absces) a celková (systémová) onemocnění (lupus erytematodes, syndrom Churg-Straussové a jiné). Výpotek se může objevit i v závislosti na dlouhodobém užívání léků (Nitrofurantoin, Amiodaron, Practolol, Methotre xat), dále může doprovázet nezhoubné nádory vaječníků (Meigsův syndrom), sarkoidózu, ozařování, může komplikovat pooperační průběh po revaskularizačních operacích typu by-pass (náhrada uzavřených, srdce vyživujících cév průchodnými cévami z jiných orgánů nemocného) a podobně.
Příznaky
Voda na plicích se projevuje ztíženým dýcháním, dušností a kašlem. Může se vyskytovat bolest na hrudi, která je vázaná na dýchání a zhoršuje se při nádechu a při kašli, na rozdíl od bolesti infarktové, která je stálá. Každý výskyt vody na plicích je potřeba odstranit, a to nejen z důvodů léčebných, ale také jako prevence případných komplikací. Tekutina produkovaná u některých zánětů obsahuje bílkovinu fibrin, která působí jako lepidlo a vytváří srůsty mezi poplicnicí a pohrudnicí, což je příčinou přetrvávajících dechových obtíží i po vyléčení zánětu. Výpotek by měl být podroben rozboru, který umožní určit jeho původ.
Typy výpotků:
- Kardiální hydrotorax – je nahromadění tekutiny s nízkým obsahem bílkovin (takzvaný transsudát) u nemocného se známkami srdečního selhávání (rozšířené srdce, rozšířené krční žíly). Po nasazení léčby k posílení srdce a pro zvýšené močení (kardiotonicko-diuretická terapie) dochází ke zmenšování hydrotoraxu a zlepšení stavu srdeční činnosti.
- Parapneumonický výpotek – je zánětlivý výpotek (exsudát) provázející zánět plic (pneumonii), plicní hlízu (absces = nahromadění hnisu v místě těžkého zánětu plic) či bronchiektázii (rozšíření průdušek). Běžně se o takovém zánětu hovoří jako o pleuritidě. Pokud je stav obranyschopnosti nemocných snížen nebo není takový výpotek adekvátně léčen, může se postupně měnit v hnis v pohrudniční dutině (empyém). V cytologickém obraze u tohoto typu výpotku převažují částečně nebo zcela rozpadlé bílé krvinky. V některých případech je vhodná hrudní drenáž (zavedení drénu do pohrudniční dutiny) a trvalé odsávání výpotku.
- Tuberkulózní výpotek – je výpotek, který komplikuje plicní tuberkulózu nebo je jejím jediným příznakem. V některých případech se z pohrudničního výpotku nebo z biopsie pohrudnice vykultivuje (na laboratorních půdách vyroste) Mycobacterium tuberculosis (MTB), původce tuberkulózy, nebo v něm jsou mykobakterie prokázány mikroskopickým vyšetřením. V častějších případech lze stanovit, že se jedná o tuberkulózní výpotek, až po vyloučení jiných příčin „vody na plicích“. Při vyšetření tekutiny se v něm nalézají především lymfocyty. K diagnóze přispívá kožní tuberkulinový test (Mx), který je pozitivní, a krevní imunologický test Quantiferon TB Gold (zjištění produkce gama-interferonu), který bývá také pozitivní.
- Maligní, nádorový výpotek – je výpotek, který provází maligní (zhoubné) onemocnění a jsou v něm prokázány maligní (zhoubné nádorové) buňky, nebo je maligní tkáň nalezena ve vzorku odebrané tkáně (biopsii) z nástěnné pleury, případně je prokázána při torakoskopii (chirurgická vyšetřovací metoda, při níž je do pohrudničního prostoru zaveden přístroj – torakoskop). Častěji vzniká tento typ výpotku v souvislosti s jiným nádorovým procesem (nádory plic, prsní žlázy, vaječníků, lymfomy a jiné) než s nádorem samotné pohrudnice (maligní mezoteliom pleury).
- Paramaligní výpotek – je výpotek, který doprovází nádorové onemocnění, přičemž příčina samotného výpotku nespočívá v přímém postižení pleurální dutiny nádorem. Při vyšetření výpotku se ani cytologicky (vyšetření buněk ve výpotku), ani histologicky (vyšetření části pleury) nenalezne (ani při opakovaném vyšetření) nádorová tkáň. K nahromadění tekutiny vedou různé mechanismy, nejčastěji jde o omezení normálního odtoku tekutiny z pleurálního prostoru do mízních cév (uzávěr mízních cév nádorem), nebo výpotek doprovází zánět plic vzniklý v místě nádorového růstu.
- Hemotorax – je nahromadění krve v pleurální dutině. Může se jednat buď o následek úrazu, nebo se krev dostane do pohrudniční dutiny jiným způsobem, například při krvácivých stavech.
- Výpotek u vleklých onemocnění ledvin nebo jater – tento výpotek vzniká na podkladě nedostatku bílkovin v krvi. Pohrudniční tekutina je řídká a má charakter transsudátu.
- Pankreatický výpotek – jde o výpotek, který provází akutní i chronické onemocnění pankreatu, slinivky břišní, nejčastěji takzvaný zánět slinivky břišní. Je v něm prokazována vysoká hladina pankreatického enzymu amylázy.
- Paraembolický výpotek – tento výpotek se diagnostikuje tehdy, když je jinými metodami prokázána proběhlá plicní embolie (plicní scintigrafií, ventilačně-perfuzním scanem, či angio-computerovou tomografií – cévní výpočetní tomografií) a pohrudniční výpotek. Výpotek může být jak zánětlivý v cca 80 %, tak nezánětlivý v cca 20 %. Současně je třeba jinými vyšetřeními vyloučit jiné příčiny pleurálních výpotků.
- Benigní azbestový výpotek – je diagnostikován rovněž po vyloučení jiných příčin u nemocných pracujících s azbestem po dlouhodobém sledování (2 roky).
- Revmatoidní výpotek – vyskytuje se asi u 5 % nemocných s revmatoidní artritidou, častěji u mužů. Je pro něj charakteristická nízká hladina cukru spolu s negativním mikrobiologickým vyšetřením.
- Chylotorax – je přítomnost chýlu (mízy) v pleurální dutině. Při biochemickém vyšetření se v něm nalézá vysoká hladina triglyceridů (tuků). Nejčastěji je v současnosti chylotorax spojován s nádorovým bujením typu lymfomů.
Léčba
Voda na plicích bývá obvykle komplikací jiného onemocnění. Pouze hrudními punkcemi nelze tento problém vyléčit, snad jen s výjimkou pomalu se doplňujících výpotků u nemocných s nádorovým onemocněním v terminálních stadiích.
Léčbu je vždy potřeba zaměřit především na základní nemoc. Pokud zůstává příčina výpotku nejasná i po výše uvedených vyšetřeních, nebo je třeba většího vzorku k histologickému vyšetření (například při podezření na nádor pohrudnice – mezoteliom), pak se odesílají nemocní na chirurgické oddělení (výjimečně se toto vyšetření může provádět i na pneumologických pracovištích) k provedení takzvané torakoskopie. Při ní se pronikne nástrojem zvaným torakoskop několika vstupy (porty) přes hrudní stěnu do pohrudniční dutiny, která se tak zevnitř prohlédne. Vyšetření lze provést buď v celkové anestezii s krátkodobou intubací na chirurgickém pracovišti, nebo i v lokální (místní) anestezii na plicním pracovišti. Předpokladem dobré přehlednosti pohrudnice je uměle vytvořený pneumotorax (vpuštění určitého množství vzduchu do pohrudniční dutiny) s následným kolapsem plíce (vzduch vniká porty do pleurální dutiny). Po prohlédnutí obou listů pohrudnice lze pod kontrolou zraku odebrat vzorky (biopsie) z pohrudnic nebo i malé části plic k histologickému vyšetření.
I po zevrubném vyšetření nemocných s nejasným pleurálním výpotkem se daří určit příčinu jejich výpotku jen asi v 90 %. U zbylých 10 % nemocných zůstává příčina tvorby tekutiny v pohrudniční dutině nejasná. V tom případě je třeba některá vyšetření opakovat (cytologie, biopsie) a postupovat k více invazivním způsobům vyšetřování (torakoskopie). Všechna tato vyšetření jsou v České republice dobře dostupná.
Autor: © svevi
Foto: © Guide